CRM. Просто о несложном. Настольная книга хорошего пилота - Денис Сергеевич Окань

Понятие Just Culture — культура справедливости — пилотами трактуется удивительным образом. Встречается мнение, что можно нарушить, но если ты сообщил об этом, то никто не имеет права применить к тебе меры воздействия.

Нет, к тому, кто нарушает (действует намеренно) — толерантность должна быть нулевой. Система должна быть выстроена таким способом, чтобы специалисты не лезли на рожон, не плодили риски без оснований для этого.

Обеспечить качество!

Очень важным считаю обеспечить качество:

качественный отбор кандидатов на любую должность, и — особенно! — на должности руководителей, инструкторов и экзаменаторов. Как работают инструкторы — так работает вся авиакомпания. У бездарных руководителей — такие же инструкторы.

качественное обучение: первоначальное, периодическое, внедрить систему беспристрастных проверок и регулярного аудита качества работы подразделений.

Да, возможно появление одного «гения от рождения», пусть даже двух — но набрать полноценную команду компетентных специалистов без проведения должной подготовки — это утопия, так не бывает.

В наши дни у руководителей авиакомпаний очень модно стало упоминать слово «команда» по любому поводу. Без зазрения совести, вместо улучшения материального благополучия коллектива, в качестве мотивации регулярно объявлять работникам, что они — лучшая команда профессионалов едва ли не во всем мире… продолжая совершать все те же традиционные ошибки, о которых я рассказал выше, нисколько не вкладываясь в совершенствование организации летной работы (ОЛР).

Команда — это коллектив компетентных специалистов, работающих совместно для достижения поставленных целей, под руководством компетентного лидера.

Просто сказать «мы — команда, мы — лучшие», подчеркивать это в каждом послании коллективу — да, можно, но для достижения результата этого будет недостаточно. Если долго убеждать дуб, что он яблоня, он, возможно, поверит в избранность, но плодоносить не начнет. Пилот, которого вчера авансом назвали лучшим профессионалом, а сегодня пропесочивают за совершенную по причине недостатков в ОЛР ошибку, очевидно придет в некоторое смятение.

От руководителей должен идти положительный пример уважения правил. Нельзя ждать от экипажа следование принципам CRM, если руководство авиакомпании подталкивает на нарушения!

Должна существовать нацеленность каждого члена коллектива на то, что «если мы можем в данной ситуации не нарушать, то мы обязаны не нарушать».

К слову, все это является фундаментом СУБП — системы управления безопасностью полетов в авиакомпании. Без этой основы все остальное — филькина грамотна и напрасная порча бумаги.

Формальное требование «к понедельнику» создать СУБП в авиакомпаниях давно в нашей стране издано. И за этот «понедельник» авиакомпании сто лет назад отчитались, и с той поры случились серьезные инциденты, даже катастрофы — и каждый раз воспоследовавшие инспекторские проверки находили у допустивших авиационные происшествия авиакомпаний кучу несоответствий в организации летной работы.

Что замечательно, до авиапроисшествий те же авиакомпании точно такие же инспекторские проверки проходили успешно.

Так вот, дорогие мои читатели, особенно молодые — на вас я возлагаю особые надежды. Мое поколение, мои коллеги, друзья очень старались, чтобы подход, доказавший эффективность в мировой авиации, сместил традиционный отечественный. Кое-какие результаты имеются, но работы еще поле непаханое. Грустно признавать, но наш КПД оказался недостаточным. За старым поколением динозавров пришло новое, едва ли не более опасное. Они крепко держат позиции, умело не допуская светлые головы к управлению ОЛР. Серость притягивает серость.

Пожалуйста, не позволяйте динозаврам засрать свои мозги. Правильно то, что правильно. Черное — всегда черное, даже если уважаемый начальник говорит, что оно белое.

Сила, как известно, в правде.

Нельзя летать и бояться летать — бояться получить наказание, везде видеть подвох и подоплеку, жить между расставленными обтекателями в постоянном напряжении. Такие условия работы крайне негативно сказываются на безопасности полетов, тем более в условиях очевидных недостатков в системе подготовки, которые современные динозавры, достигшие небывалых высот в изготовлении красивых презентаций и отчетов, отрицают.

Многие инструкторы таковыми являются лишь формально — допуск имеют, но доверять обучаемому и, как следствие, научить, не могут, так как боятся наказания за ошибки своего ученика. Они не уверены в своей способности увидеть отклонение и своевременно его исправить — опять же, потому что нет надежной системы подготовки инструкторских кадров в нашей стране. У нас и документа-то нет, который бы четко регламентировал требования к подготовке инструктора и к поддержанию его компетентности. Нет ничего путного и в отношении экзаменатора.

Никто нам не поможет, кроме нас самих. Давайте меняться сами и менять российскую авиацию, делая её чуть более безопасной от полета к полету!

Взаимный контроль

Введение

От основ CRM давайте уже, наконец, перейдем к практике.

Мы разобрали, что такое CRM, что такое ошибки и нарушения, узнали об угрозах безопасности со стороны безумных руководителей, а теперь давайте подумаем, как же нам со всем этим справляться.

В этом разделе поговорим о взаимном контроле — важнейшем навыке взаимодействия и об инструментах, позволяющих его надежно обеспечить — стандартизации и коммуникации.

Спойлер

1. Стандартизация и коммуникация — важные инструменты обеспечения надежного взаимного контроля.

2. Стандартные процедуры должны выполняться не так, как пилоту удобно, а так, как предписано.

3. Если нестандартная или нештатная ситуация требует отступления от стандартных процедур, необходимо эти отступления обсудить.

4. Каждый пилот должен знать не только свои действия, но действия коллег по кабине. Должен ожидать их выполнение, контролировать и подсказывать об отклонениях.

5. Подсказав об отклонении, пилот должен убедиться, что информация принята и отклонение исправлено.

6. Технические знания и умение пилотировать еще не отменили.

Стандартизация

Мы уже говорили о том, что в каждом полете пилот совершает те или иные ошибки — например, пропускает пункт процедуры, неправильно повторяет диспетчерское указание или делает неверный доклад на пункт карты контрольных проверок или вообще его пропускает. Подобные ошибки могут иметь различное влияние на безопасность полетов: от нулевой до весьма серьезной, ведь, к примеру, неверно принятое указание диспетчера на занятие высоты может привести к опасному сближению самолетов в воздухе.

Пилотам выразили благодарность за то, что они смогли предотвратить столкновение в воздухе двух пассажирских самолетов, которое могло привести к гибели сотен людей. Диспетчер разрешил самолету Airbus A380, летевшему на Маврикий в прошлую пятницу, снизиться до высоты 38 000 футов при подлете к острову в Индийском океане, в то время как Airbus A330, выполнявший рейс HM54, вылетел с Маврикия в обратном направлении. Однако экипаж самолета A380 ошибочно доложил, что его высота полета была 36 000 футов. Когда стало ясно, что А380 находится выше, чем предполагалось ранее, и что навстречу ему летит А330, сработала система предупреждения об опасном сближении. Два экипажа смогли увидеть друг друга до того, как пилот рейса HM54 резко повернул направо, чтобы избежать столкновения. В конечном итоге два самолета пролетели друг над другом на одинаковой высоте, но примерно в 14 километрах друг от друга.

Можно ли высоко оценивать уровень профессионализма экипажа, допускающего много «нулевых» ошибок, пусть даже каждая из них не оказывает существенного влияния на полет, особенно если они не замечаются и не исправляются своевременно?

Увы, нельзя. Наличие подобных ошибок в работе экипажа говорит о недостаточном уровне взаимного контроля, а если экипаж не в состоянии обеспечить надежный контроль действий друг друга, где гарантия, что он его обеспечит в случае неверного приема диспетчерского указания одним из пилотов?

В приведенном выше примере оба пилота огромного А380 допустили неверный прием информации, а диспетчер не обратил внимание на то, что пилоты в ответ выдали неправильное значение заданного эшелона. В итоге возникла опасная ситуация, закончившаяся благополучно благодаря срабатыванию системы TCAS и дальнейшим правильным действиям экипажа А330.

Пресловутый швейцарский сыр оказался пробит чуть менее чем полностью.

Давайте поговорим о простых истинах, понимание которых и следование которым позволяет поднять уровень взаимного контроля на очень хорошую высоту. Поговорим о стандартизации и коммуникации.

Стандартизация

Для того чтобы выполнить ту или иную работу, человеку приходится выполнять определенную последовательность действий. Для одной и той же работы количество действий и их последовательность могут быть разными —